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助产之阴道分娩中会阴阴道血肿的预防和处理

发布时间:2017-09-19 10:33:41

妊娠期间子宫、阴道以及会阴组织会出现一系列的生理性变化:肌纤维增生和肥大,血管增多、充血,淋巴管扩张,结缔组织变松软,阴道壁的黏膜增多,皱壁增多,因而弹性增加,并且有一定的伸展性,有利于胎儿的通过和娩出。若分娩时软产道扩张程度超过其最大限度或助产操作处理不当时,均可导致不同程度的软产道损伤。而女性会阴及阴道壁有丰富的血管,血运丰富,皮下组织疏松,皮下血管一旦破裂,则血液在疏松组织中迅速蔓延,即可在会阴、甚至阴道内形成血肿。会阴、阴道血肿一般有明确的病史及典型的症状、体征,诊断当无困难,但处理不当或延误治疗会引起严重的并发症,可以导致失血性休克甚至死亡。

1 会阴、阴道血肿的高危因素

多数的会阴和阴道血肿来源于分娩的撕裂伤或会阴侧切。但一些妊娠合并症及孕妇年龄、产次等也会增加会阴、阴道血肿的发生。

1.1 妊娠并发症或合并症 妊娠期高血压疾病患者全身小动脉痉挛,引起周围血管阻力增加,内皮细胞损伤,通透性增加,同时全身小动脉痉挛导致各组织器官缺血缺氧,微血管病损以及血管脆性增加引发产道血肿;贫血患者组织水肿,弹性差,凝血功能降低,发生损伤易引起出血;妊娠合并肝炎患者,肝脏合成凝血酶原减少,维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X的含量减少。造成凝血障碍,凝血酶原时间延长,也易引起血肿的发生。

1.2 产道因素 初产妇软产道较紧,胎头经过软产道时易损伤小血管,致破裂形成血肿,经产妇随着年龄的增加,阴道组织弹性下降,血管脆性增加;产道瘢痕、囊肿,阴道壁延展性较差,易引起阴道壁血管破裂出血,产生血肿。阴道炎症时由于炎症刺激,血管炎性充血,脆性增加,分娩时易损伤破裂出血而产生血肿;此外,阴道静脉曲张及分娩时阴道黏膜的局部擦伤在分娩过程中由于承受的压力过大;或由于过度牵拉,可能损伤阴道壁的静脉丛而引起血管破裂出血。

1.3 产程因素 产程过快,在产道未充分扩张情况下,胎头下降的冲力直接造成组织损伤或深部血管的撕裂伤,导致产道血肿形成;滞产时阴道血管受压过久,血管壁缺氧甚至坏死易破裂出血而形成血肿;多胎妊娠,子宫过大,压迫下肢及会阴、阴道,使该部位组织水肿,缺氧,血管脆性增加而短期内产道通过2个胎儿,易致血管损伤出血;此外胎儿过大,或阴道手术助产因增加产道扩张程度而形成血肿。

1.4 助产及缝合技术 助产及缝合技术的失误是临床上较常见的原因之一。如胎儿较大;会阴侧切口选择角度部位不恰当或缝合不正确,缝合已撕裂的阴道黏膜及其深部组织未超过撕裂顶端,血管回缩出血,或缝线未拉紧,未能充分止血,留有死腔,或保护会阴不当,或助产手术(如牵引术、胎头吸引器术、产钳术等)操作过程中的失误导致组织裂伤均可引起会阴、阴道壁血肿。

2 临床表现

会阴血肿发生在阴唇、会阴或肛提肌及盆筋膜之下。主要症状为产后即刻或数小时出现会阴剧烈胀痛,局部迅速增大,触痛明显,表面呈紫色肿块。血肿增大压迫直肠、尿道时,还可出现大便坠胀和尿路症状,出血严重者可崩裂局部黏膜致血液外流,甚至引起休克,但小血肿往往不出现症状,仅在检查时发现。阴道血肿在症状不明显时常不易发现,当肛诊或阴道检查触到境界不清、有弹力感或波动感,触痛明显,表面黏膜呈紫色,向阴道内突出的肿块时即可诊断为血肿。其最常见的症状为阴道、肛周胀痛、下肢疼痛、阴道出血等,出血多时可表现出失血性休克的症状。阴道侧壁上2/3受损,血液可沿盆筋膜向上蔓延,因该处组织疏松,症状常不明显,早期诊断有一定困难,血肿范围往往超出盆腔,下腹部扪及质韧、压痛的肿物以及子宫被推向一侧时才作出诊断。而阴道侧壁及后壁下1/3主要为肛提肌,血管破裂后血液渗透到肌层,被坚韧的盆筋膜挡住,向阴道壁周围和向下蔓延形成外阴、阴道血肿。血肿压迫直肠和尿道,出现阴道胀痛、大便坠胀和尿路症状,出血多时可崩裂阴道黏膜而外流,或压迫黏膜引起局部坏死,导致继发性出血。阴道穹窿深部血肿常沿骨盆侧壁上延直达闭孔窝部位,常无阴道出血症状,必要时需经彩超或CT确诊。

3 处理

对于会阴、阴道血肿应及早发现,及早处理。对产后主诉会阴及肛门坠胀,阴道内胀痛,有尿意,排尿困难,或出现贫血、休克症状者,应详细检查,尽早诊断和处理。

3.1 会阴血肿的处理 会阴血运丰富,在受到创伤时易导致出血,而外阴静脉无静脉瓣,与盆腔内静脉丛吻合,当受到创伤时易导致大血肿形成,血肿可向多方向蔓延。会阴血肿严重程度与出血血管的大小、压力及就诊时间有关,迟就诊者8 cm以上的血肿发生比例高。处理应根据会阴血肿部位及大小,血肿是否继续增大,疼痛情况以及贫血状况全面考虑,不同情况不同处理:(1)对血肿形成不久,一般情况好,血肿直径≤5 cm的闭合性损伤,无局部张力增大及血肿范围扩大者,可采取保守治疗。采取局部冷敷、压迫,若血肿无扩大,24h后可采用温水袋敷、微波照射促进血肿吸收,并予抗生素预防感染。血肿形成4~5d后,在消毒下抽吸血液,以加速血肿的消退。但需注意,因外阴皮下组织疏松,一旦外阴血肿形成,会有进行性扩大的趋势,需严密观察病情变化。(2)若在观察过程中血肿继续增大,有进行性出血者而压迫不能止血时,或已有破溃之血肿,且有活动性出血,或虽无进行性出血,但血肿直径>5 cm,难以吸收,且易导致感染发生,应及时予手术治疗。会阴血肿如系伤口缝合不当引起,应拆除伤口缝线,重新缝合止血。特别要寻找伤口顶端回缩的血管,缝扎彻底止血。血块陈旧或疑有感染时应在上述处理后放置引流条,24h后取出。血肿腔止血困难的情况下,用碘伏纱条填塞血肿腔,外加压绷扎,24~48h取出纱条。但有绷扎松紧难以确定,固定困难,可能造成患者局部持续出血,影响治疗效果及患者活动等缺点。

传统缝合法一般采用阴部阻滞麻醉加局部浸润麻醉,导尿,沿血肿内侧缘皮肤与阴道黏膜的交界处弧形切开皮肤直达血肿腔,闭合性血肿在患侧大小阴唇皮肤黏膜交界处纵行切开1.5 ~2.0 cm,探明血肿范围,清除血块及积血后用无菌盐水冲洗血肿腔,见血管出血应缝扎彻底止血。然后从血肿顶端上0.5~l cm处开始向下全层间断缝合,针距1.5~2 cm,下端达血肿腔下0.5 cm,置橡皮引流条引流12~24h,留置导尿48h,丁字带加压止血并予抗生素抗感染治疗,观查体温、血象及伤口愈合情况,手术48h后远红外线局部照射。整个缝合必须超过血肿范围,以消灭死腔。出院2周后随访恢复情况。有报道采用血肿腔外缝合法(围绕血肿腔,上下超越血肿的上下端),具有视野清晰,出血少,时间短,血肿腔闭合好,恢复快等优点。

3.2 阴道壁血肿的处理 由于阴道壁血管丰富,呈网状交叉,且表面覆以黏膜组织,损伤后出血易积于黏膜下,致使早期不易发现而延误诊断,严重者可出现失血性休克危及产妇生命。因此大多数学者主张产后发现阴道壁血肿,应立即切开阴道壁清除血肿,找到断裂的血管,结扎止血。(1)血肿<2 cm,应切开血肿清除血块,用可吸收线8字缝合止血。(2)血肿>2 cm,应切开血肿清除血块,若见活动性出血,止血后再分层缝合,或用纱布压迫止血。(3)血肿位置深或超过24h则不宜做创面缝合,可用碘仿纱布填塞血肿腔及阴道,并用纱布垫与丁字带压迫止血。(4)如血肿较大,产妇失血量较多,有休克症状,应立即建立静脉通道,行补液、输血、纠酸等抗休克处理。(5)对于凝血功能障碍而形成的大血肿,给予清除血肿、缝合止血后,用有尾纱布填充压迫止血,8h取出;血肿清除后常规应用抗生素。

对阴道壁血肿缝合应做好充分的准备,包括:(1)合适的麻醉。(2)良好的照明。(3)充分的阴道暴露。(4)做好输液,备血的准备。处理阴道壁血肿时,应熟悉血管走向,穹窿部及前壁的血肿,其血管可能来自前方;中段后壁的血肿出血点往往在血肿内侧缘的阴道壁浅层,如未能找到出血点,可在缝合后做血肿腔外或血肿腔内纱布填塞压迫止血。对于阴道中下段血肿,由于位置表浅,可根据血肿部位的血管分布和走向找到出血点,给予结扎或行缝扎止血,断裂的血管常在血肿的顶端或底部,缝扎出血点时,应注意血管的走向,缝合时采取与血管走向垂直的方向、间断8字缝合止血,缝合范围均应大于切口长度,最好超过切口边缘0.5mm。坐骨直肠窝的血肿缝合,应请助手作肛诊,以免损伤到直肠黏膜。缝合后,用纱布压迫阴道,24~48h后取出。

对于阴道侧穹窿巨大血肿因位置较深,缝扎止血易损伤直肠、膀胱等,可选择在阴道侧穹窿处作2 cm的切口,用负压吸引器由切口向骨盆侧壁伸进吸出血肿内凝血块,辅以卵圆钳将凝血块完全取出后,采用止血纱布或明胶海绵包裹纱布,加用抗生素注射液浸润,按一定顺序塞入血肿腔内压紧,尾端置于阴道口外,然后再以同样纱布自阴道穹窿填至阴道口外,术后48h取出。

如果阴道侧穹窿巨大血肿无法与阔韧带血肿鉴别,可以行剖腹探查术,如果出血汹涌、经上述处理仍有持续出血或会阴阴道严重裂伤形成的血肿达穹窿部、阴道旁间隙、向上蔓延至盆壁甚至后腹膜,传统的寻找出血点,缝合血肿腔隙困难,创面大,不能有效缝合止血或血肿超过24h,组织水肿,可选择介入疗法栓塞髂内动脉,简便、安全、快速有效。待出血完全控制后再行血肿清除更为安全。

4 预防

4.1 产前 做好围产期保健,加强产前检查,积极防治妊娠并发症。对于妊娠期高血压疾病、妊娠合并肝炎、妊娠期糖尿病、血小板减少等患者,要积极治疗并预防血肿的发生,产前做好对症处理。如有凝血功能障碍,产前可给予维生素K1、血小板及止血药等纠正凝血功能。对有产生血肿高危因素者,要减少会阴压迫时间,必要时可以行会阴侧切,缩短产程。若会阴静脉曲张过甚,产时会阴血肿不可避免,可考虑剖宫产结束妊娠。对有阴道炎症的孕妇,孕期要积极治疗阴道炎症,尽可能在临产前将炎症治愈。

4.2 产时 (1)预防产道撕裂伤,严格按指征处理产程,防治急产、滞产;如产程过快,嘱产妇不要用力屏气,及时配合会阴侧切助产;在分娩时避免外加腹压,因为腹压过大,可导致胎头娩出过猛过快,极可能引起阴道血肿。合并第二产程过长或过短、巨大儿、阴道手术产,要高度警惕产道血肿的发生;应更加仔细保护好会阴。(2)正确估计胎儿大小,力求估计准确,以排除头盆不称,仔细检查阴道,了解胎方位和胎头的高低;严防过早进行产钳术,因阴道未能充分扩张,易造成产道严重撕裂伤,故应按正确的手术步骤操作;侧切口应足够大,以防侧切口延伸。助手保护会阴要适当,用力方向要正确,术后常规检查软产道,发现裂伤及时、准确缝合。(3)提高助产和缝合技术,正确掌握会阴侧切时机,正确保护会阴,帮助胎头以最小径线缓慢通过产道娩出,从而避免产道撕裂伤。缝合切口前,要认真检查切口有无延裂,对侧胡道黏膜受损与否,要止血彻底,并按解剖学层次逐层缝合会阴,不留有死腔。如发现异常及时处理。顶端缝合应在距裂口终点前约0.5~1.0 cm,以缝扎回缩的血管。产后徒手阴道探查,检查要仔细、动作轻柔,排除血肿发生,在官颈、阴道各壁、阴道穹窿等各处仔细触摸,如有硬结、囊性肿块即可确诊为血肿,产后立即纵行切开,缝合前检查有无活动性出血的大血管,如有应行结扎止血。对有较严重凝血功能障碍者,阴道血肿缝合后最好用纱布填塞阴道压迫止血,8h后取出。

4.3 产后 (1)产后留产房观察2h,观察产妇面色、脉搏、呼吸、血压,每半小时查看会阴切口情况,了解产妇有无不适的自觉症状,离开产房前常规行肛查,必要时行阴道检查,以及时发现血肿及时处理。产后出现休克,肛门坠胀等表现,一定要首先考虑到有无阴道血肿,若有要及时处理,以免延误时机。(2)产妇回病房后,由专人观察产后出血量及局部伤口情况。

总之,会阴、阴道壁血肿是由于血管损伤出血而皮肤黏膜完整,血液积聚于局部而形成,临床上好发因素多为人工助产、急产、巨大儿、会阴切口缝合不佳、妊娠合并高血压、凝血功能异常等。一般有明确的病史及典型的症状、体征,诊断当无困难,但处理不当或延误治疗会引起严重的并发症,可以导致失血性休克甚至死亡。对会阴及阴道壁血肿的预防关键在于定期产检,做好围产期保健;积极治疗和预防妊娠合并症及并发症,规范处理产程,防止急产和滞产,提高接生技术和助产技术;产后严密观察,仔细检查产道,及时发现血肿,正确处理,避免发生严重后果,给产妇造成不必要的痛苦和伤害。

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